Dotazník o provádění PBTK

položka* = povinný údaj
Je-li to možné vyplňte i nepovinné údaje, které nám slouží k rychlejší komunikaci s Vámi a dřívější odpovědi. Děkujeme.

Kontaktní údaje

jméno*:
příjmení*:
titul:

email*:
telefon*:

Údaje o instalaci

organizace (odd.):
ulice čp*:
město*:

název a typ přístroje*:
výrobní číslo*:

Uveďte prosím kterou z následujících možností využíváte*

   kontrolu PBTK objednáváme u firmy MEDATA
   kontrolu PBTK objednáváme u firmy:   
   kontrolu PBTK neprovádíme
   přístroj je dočasně nefunkční/nepoužívaný
   přístroj byl vyřazen z provozu